Il medico cambia assicurazione: chi risponde per un errore commesso anni prima?

Polizza claims made, retroattività e copertura assicurativa delle richieste di risarcimento nella responsabilità sanitaria.

Un medico può ricevere una richiesta di risarcimento per una prestazione eseguita diversi anni prima, quando era assicurato con una compagnia diversa da quella attuale.

È una situazione frequente nella responsabilità sanitaria, perché le conseguenze di un trattamento possono manifestarsi anche a distanza di tempo e le contestazioni possono essere formulate molti anni dopo la prestazione.

Quale compagnia deve intervenire: quella che assicurava il medico quando è stato effettuato il trattamento oppure quella con cui è assicurato quando riceve la richiesta di risarcimento?

La risposta richiede di comprendere il funzionamento delle polizze claims made e di verificare le condizioni temporali delle garanzie sottoscritte.

Che cosa significa polizza claims made?

Nelle polizze di responsabilità civile professionale sanitaria il modello claims made attribuisce particolare rilevanza al momento in cui viene presentata per la prima volta la richiesta di risarcimento.

A differenza del modello tradizionale, nel quale assume rilievo il verificarsi del fatto dannoso durante il periodo assicurato, il sistema claims made collega l'operatività della garanzia alla richiesta risarcitoria, secondo le condizioni temporali previste dal contratto.

Ciò significa che il medico non deve verificare soltanto quale polizza fosse attiva quando ha eseguito la prestazione contestata.

Deve anche accertare quando sia stata formulata la richiesta risarcitoria e se il fatto rientri nel periodo di retroattività della copertura potenzialmente interessata.

La nuova assicurazione può coprire un errore commesso con la precedente compagnia?

La legge 8 marzo 2017, n. 24, all'art. 11, ha previsto un'estensione temporale della garanzia assicurativa anche agli eventi verificatisi nei dieci anni antecedenti la conclusione del contratto.

L'art. 5 del D.M. n. 232/2023 disciplina la garanzia claims made delle polizze soggette ai requisiti previsti dal regolamento, contemplando una retroattività decennale.

Pertanto, una richiesta di risarcimento relativa a un trattamento eseguito prima della stipulazione della polizza può rientrare nella nuova copertura, purché ricorrano i presupposti applicabili.

Non è tuttavia corretto affermare che ogni richiesta relativa a un fatto passato sia automaticamente coperta dalla nuova assicurazione.

Occorre esaminare il contratto, il tipo di attività assicurata, le eventuali circostanze già conosciute al momento della stipulazione e le disposizioni applicabili alla specifica garanzia.

Cosa accade quando il medico cambia compagnia assicurativa?

Il passaggio da una compagnia a un'altra richiede particolare attenzione alla continuità della copertura.

Il medico dovrebbe confrontare le condizioni della vecchia e della nuova polizza, verificando soprattutto:

• La data di decorrenza e quella di cessazione delle rispettive garanzie.
• Il periodo di retroattività previsto dalla nuova polizza.
• L'eventuale presenza di richieste risarcitorie già ricevute.
• Le comunicazioni di sinistro effettuate alla precedente compagnia.
• Le attività professionali effettivamente comprese nella copertura.

Il problema non riguarda soltanto la durata temporale dell'assicurazione, ma anche la corretta individuazione del rischio assicurato.

Una polizza può infatti prevedere garanzie differenti in relazione alla natura dell'attività esercitata dal medico, al rapporto con una struttura sanitaria oppure al tipo di responsabilità contestata.

Cosa succede se il medico conosceva già una possibile contestazione?

Un aspetto particolarmente delicato riguarda le circostanze conosciute dal medico prima della stipulazione della nuova polizza.

Può accadere, ad esempio, che il sanitario abbia ricevuto una comunicazione relativa a un evento avverso, una richiesta di chiarimenti oppure una vera e propria richiesta risarcitoria.

Queste situazioni non sono necessariamente equivalenti.

Occorre distinguere la conoscenza di un fatto potenzialmente dannoso dalla ricezione di una richiesta che costituisce sinistro ai sensi del contratto e della normativa applicabile.

Le dichiarazioni rese in fase di stipulazione, le clausole relative ai fatti conosciuti e le precedenti denunce devono quindi essere esaminate attentamente.

Una valutazione superficiale può determinare controversie sull'operatività della garanzia.

Il medico deve denunciare il sinistro anche se riguarda una prestazione molto risalente?

Il fatto che la prestazione sanitaria sia stata eseguita molti anni prima non esclude la necessità di verificare tempestivamente gli obblighi di denuncia.

L'art. 5, comma 3, del D.M. n. 232/2023 prevede, per i sinistri rientranti nella relativa disciplina, un termine di trenta giorni per l'avviso all'assicuratore, decorrente dalla ricezione della richiesta o dalla conoscenza del sinistro, salve le condizioni previste dalla disposizione.

È dunque opportuno esaminare immediatamente la polizza e individuare la compagnia destinataria della comunicazione.

La tempestività della denuncia costituisce un aspetto distinto dalla valutazione sulla fondatezza della richiesta risarcitoria.

Anche quando il medico ritiene di aver operato correttamente, deve considerare gli eventuali obblighi assicurativi.

Che cosa accade quando il medico cessa definitivamente l'attività professionale?

La cessazione definitiva dell'attività non elimina necessariamente il rischio di ricevere richieste risarcitorie relative a prestazioni effettuate negli anni precedenti.

Per questa ragione, l'art. 11 della legge n. 24/2017 prevede una garanzia di ultrattività per le richieste presentate per la prima volta nei dieci anni successivi alla cessazione definitiva dell'attività, alle condizioni stabilite dalla norma.

La disciplina prevede inoltre l'estensione della garanzia agli eredi.

Anche in questo caso occorre distinguere la disciplina legale della copertura dalle condizioni della specifica polizza, verificando il rapporto assicurativo concretamente applicabile.

Quali documenti deve conservare il medico che cambia assicurazione?

Il medico dovrebbe conservare non soltanto la polizza attualmente vigente, ma anche i contratti precedenti, le relative appendici, le dichiarazioni rese in occasione della stipulazione e le comunicazioni inviate alle compagnie.

La documentazione può risultare determinante quando una richiesta risarcitoria viene formulata diversi anni dopo il trattamento.

È inoltre opportuno conservare le conferme di ricezione delle denunce di sinistro e le risposte degli assicuratori.

Perché è importante verificare la continuità assicurativa?

La scelta di una nuova assicurazione non dovrebbe essere effettuata considerando esclusivamente il premio annuale o il massimale.

La continuità della garanzia, la retroattività e il coordinamento tra polizze successive sono elementi essenziali per valutare l'effettiva protezione del medico.

Quando viene ricevuta una richiesta risarcitoria relativa a un fatto risalente, l'individuazione della compagnia tenuta a intervenire richiede una ricostruzione documentale dei rapporti assicurativi.

La verifica deve tenere conto della posizione professionale del sanitario e della natura della responsabilità contestata.

Il presente approfondimento ha carattere informativo generale e non sostituisce l'esame delle singole polizze e della documentazione relativa alla controversia.